NEWS 2017

医療 2017.10.20

インスリン100倍量の過剰投与事故が後を絶たず 医療機構が注意喚起(日本医療機能評価機構)

日本医療機能評価機構は、2017年10月16日、
『インスリン単位の誤解(第2報)』を
「医療安全情報」にて公表しました。
 
これは、『インスリンを「1単位=1mL」と誤解して、
100倍量を患者に投与してしまった』という事例が
2012年1月から2017年8月までに3件報告されていることを受け、
「ルールの遵守徹底」の重要性を再認識してもらうために
公表したものです。
 
いずれも、インスリンの過剰投与が報告されたケースでは
・インスリン1単位=1mLと思い込んでいた
・インスリン専用注射器を用いていなかった
・不審に思いつつも他者に確認をしていなかった
という複合的な要素が重なり、事故が生じていました。
 
機構では、
・インスリンのバイアル製剤は「1単位=0.01mL」であるという教育の徹底
・専用注射器使用の徹底
・インスリンのバイアル製剤のそばに専用注射器を置く
といった基本的事項再確認の徹底を医療機関に喚起しています。

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